AKTÍVNE VERTIKÁLNE PÔRODNÉ POLOHY

#kozavon

#standupforbirth #vertikalnyporod

Ako a prečo RODIŤ VZPRIAMENE a v POHYBE? Čo sú vertikálne polohy a aké sú výhody pôrodného gauča?

AKTÍVNE VERTIKÁLNE PÔRODNÉ POLOHY

#kozavon

#standupforbirth #vertikalnyporod

Ako a prečo RODIŤ VZPRIAMENE a v POHYBE? Čo sú vertikálne polohy a aké sú výhody pôrodného gauča?

„Výhody vertikálnych polôh zahŕňajú nielen nápomocný vplyv gravitácie, ale aj kratší pôrod, efektívnejšie kontrakcie maternice, menej operatívnych pôrodov a menej abnormálnych nálezov srdcovej činnosti plodu.“

- David Desseauve a kol. -

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2017

prečo vertikálne polohy?

Zvykli sme si vidieť rodiacu ženu ležať na chrbte. Ale pritom pre väčšinu žien môže byť výhodnejšie sa počas pôrodu pohybovať a byť vo vertikálnych polohách.

• chôdza & státie • státie s oporou • predklon • záves • drep • drep s pritiahnutím za madlo • na štyroch

• sedenie na stoličke • sedenie s oporou v predklone • štartovacia poloha • polohy s pomocou sprievodu

Vzpriamené aktívne polohy podporujú prirodzenú biomechaniku pôrodu.

Oproti polohe v ľahu sa tlak na perineum lepšie rozloží, dieťa môže ľahšie rotovať v panve.
Pôrod je v priemere kratší a ženy ho popisujú ako menej bolestivý.
Možnosť voľného pohybu a zmeny pozícií sú počas pôrodu dôležitejšie ako jedna univerzálna ideálna poloha.

Polohy, v ktorých rodíme, sú ovplyvnené fyziológiou nášho tela, ale aj kultúrou, v ktorej žijeme, predstavami, aké o pôrode máme a v neposlednom rade vzdelávaním pôrodných asistentiek a lekárov. Čo na to “evidence based medicine”: štúdie, pozorovania, dobrá praxa a skúsenosti žien?

Polohy, v ktorých rodíme, sú ovplyvnené fyziológiou nášho tela, ale aj kultúrou, v ktorej žijeme, predstavami, aké o pôrode máme a v neposlednom rade vzdelávaním pôrodných asistentiek a lekárov. Čo na to “evidence based medicine”: štúdie, pozorovania, dobrá praxa a skúsenosti žien?

„Chôdza a vzpriamené pozície počas prvej doby pôrodnej skracujú dĺžku pôrodu, znižujú riziko cisárskeho rezu a potreby aplikácie epidurálnej analgézie a pritom nie sú spojené s väčšou nutnosťou intervencií či negatívnymi dopadmi na zdravie matky či dieťaťa.“

- Annemarie Lawrence a kol. -

systematické zhrnutie 25 kriticky zhodnotených štúdií, zahrňujúcich viac ako 5000 žien, Cochran databáza, 2013

Výhody vertikálnych polôh

podľa EBM alebo Prečo sa na pôrod „postaviť“?

znižuje sa
  • intenzita bolesti a miera stresu
  • riziko abnormálnej srdcovej frekvencie plodu
  • výskyt dystokie ramienok
  • frekvencia akútneho cisárskeho rezu
  • riziko použitia vákuumextrakcie či klieští
  • frekvencia epiziotómie
  • riziko vzniku ťažkej perineálnej traumy
  • potreba aplikácie syntetického oxytocínu
  • trvanie všetkých dôb pôrodných
zvyšuje sa
  • pocit kompetencie a pozitívny pôrodný zážitok = nižšie riziko popôrodných depresií
  • prietok krvi dolnou dutou žilou = lepšie zásobenie dieťaťa kyslíkom
  • priestor pre správne polohovanie a rotáciu dieťaťa
  • priestor pre pohyb kostrče = až o 30 % viac miesta pre dieťa
  • sťahy maternice sú efektívnejšie, pravidelnejšie a častejšie
  • rýchlosť otvárania krčka maternice
  • možnosť uvoľnenia medzi kontrakciami
možné riziká
  • mierne vyšší počet natrhnutí 2. stupňa v niektorých polohách (ale vyvážené menším množstvom epiziotómií)
  • riziko väčšej krvnej straty v sede a v drepe

Poznámka: vzpriamené polohy sú výhodné aj pre ženy s epidurálnou anestéziou.

„Pôrod je veľa práce, to mám celú dobu stáť alebo chodiť?“

„Vôbec nie. Opierajte sa, pohupujte, zaveste sa na partnera. Hýbte sa alebo oddychujte, ako sa vám páči.“

„Rutinné polohovanie žien do pozície na chrbte by sa malo považovať za intervenciu do prirodzeného priebehu pôrodu a mali by sme si overiť, či je táto intervencia opodstatnená.“

- A. de Jonge a kol. -

metaanalýza,2004

založenO na dôkazoch

Počítačová simulácia ženskej panvy ukázala, že priestor pôrodných ciest sa počas pôrodu vďaka vzpriameným pozíciám (napríklad drepu) významne zväčšuje a ešte väčší efekt ako statická pozícia má pohyb. Zmena môže byť až 11mm.


Pozície, ktoré odľahčujú krížovú kosť a umožňujú pohyb kostrče a uvoľnenie panvy, znižujú množstvo epiziotómií a zvyšujú pravdepodobnosť spontánneho pôrodu.


Výhody vertikálnych polôh zahŕňajú nielen nápomocný vplyv gravitácie, ale aj kratší pôrod, efektívnejšie kontrakcie maternice, menej operatívnych pôrodov a menej abnormálnych nálezov srdcovej činnosti plodu.


„Máme jasné dôkazy, že v druhej dobe pôrodnej by ženy nemali ležať na chrbte … a napriek preukázaným výhodám vertikálnych polôh stále väčšina žien rodí v polohe v ľahu, v polosede alebo s nohami v strmeňoch. … Sú to polohy výhodnejšie pre prácu zdravotníkov a tak môžeme predpokladať, že je to práve vďaka ich vplyvu,“ zdôrazňujú dôležitosť vzdelávania poskytovateľov starostlivosti autori článku, ktorý zahŕňa 42 relevantných štúdií venovaných pôrodným polohám.


„Mali by sme podporovať ženy, aby rodili v polohe, v ktorej sa cítia najlepšie" zhrňuje J. Gupta v systematickom prehľade štúdií venovaných vplyvu polohy pre druhú dobu pôrodnú (u žien rodiacich bez použitia epidurálu), na výsledok pôrodu a jeho efektu na zdravie dieťaťa a matky a upozorňuje na celý rad benefitov, napríklad zvýšenú efektivitu sťahov maternice.


Polohy, ktoré v druhej dobe pôrodnej umožňujú pohyb krížovej kosti, vedú k podstatnému zníženiu rizika ťažkej perineálnej traumy. Až 75 % zníženie relatívneho rizika (len 2 z 12 štúdií uvádzali ťažkú ​​perineálnu traumu). Metaanalýza ďalej uvádza menej operatívnych pôrodov, cisárskych rezov, epiziotómií, menej bolesti a skrátenie aktívnej vypudzovacej fázy pôrodu.


Chôdza a vzpriamené pozície počas prvej doby pôrodnej skracujú dĺžku pôrodu, znižujú riziko cisárskeho rezu a potreby aplikácie epidurálnej analgézie a pritom nie sú spojené s väčšou nutnosťou intervencií či negatívnymi dopadmi na zdravie matky či dieťaťa.


Poskytovatelia starostlivosti by mali ženu povzbudzovať k pohybu a polohám podľa vlastného výberu, vrátane vzpriamených polôh, počas prvej i druhej doby pôrodnej a to aj so zavedenou epidurálnou analgéziou.

Doporučenie WHO pre starostlivosť počas pôrodu pre dosiahnutie pozitívnej skúsenosti s pôrodom, 2018 


Podľa obsiahleho kvalitatívneho zhrnutia 65 štúdií zahŕňajúcich údaje o pôrodoch 18.700 žien z 23 krajín sveta, majú ženy rodiace vo vertikálnych polohách a bez epidurálnej analgézie v priemere o 1 hodinu a 22 minút kratšiu prvú dobu pôrodnú, kratšiu druhú dobu pôrodnú dlhšie ako 60 minút) a významne znížené riziko akútneho cisárskeho rezu či operatívneho pôrodu. Menej často dopytujú epidurálnu analgézu a menej často je potrebný prevoz novorodenca na JIP. Celkovo autori odporúčajú povzbudzovať ženy k pôrodu vo vertikálnych polohách.


Ženy, ktoré rodili na pôrodnej stoličke, mali významne kratšiu druhú dobu pôrodnú v porovnaní so ženami, ktoré rodili v ľahu.

Pôrodné asistentky majú na výber pôrodnej polohy obrovský vplyv. Mali by aktívne podporovať rodiace ženy k pohybu a vertikálnym polohám. Vo švédskej štúdii z roku 2013 ženy, ktoré pôrodné asistentky nabádali k vertikálnym polohám a pôrodu na stoličke, uvádzali častejšie, než v kontrolnej skupine, že mali rozhodovanie o pohybe a polohách počas pôrodu vo svojich rukách. Popisovali tiež pôrod ako menej bolestivý a častejšie uvádzali pozitívnu pôrodnú skúsenosť.


To, ako sa staráme o rodiacu ženu a v akom prostredí rodí, ovplyvňuje jej psychické zdravie. Klinické prostredie a starostlivosť o rodiacu ženu patrí medzi faktory, ktoré ovplyvňujú riziko rozvoja popôrodnej depresie.

Wendy-Lynne Wolman, randomizovaná štúdia, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1993


Vertikálne polohy sú inštinktívne. 65 % z 3000 žien, ktoré plánovali domáci pôrod a porodili spontánne doma alebo v pôrodnici, si zvolilo vzpriamené pozície alebo polohu na boku. Štúdia prebiehala v štyroch severoeurópskych krajinách, v rokoch 2008 až 2013.


Rutinné polohovanie žien do pozície na chrbte by sa malo považovať za intervenciu do prirodzeného priebehu pôrodu a mali by sme si overiť, či je táto intervencia opodstatnená.


„Vzpriamené polohy a poloha na boku v druhej dobe pôrodnej jednoznačne prinášajú žene aj dieťaťu viac výhod ako rizík a pomáhajú pri riešení niektorých komplikácií počas pôrodu. Niektoré špecifické polohy ako napríklad drep alebo sed, však môžu korelovať so zvýšeným rizikom poranenia perinea a väčšou stratou krvi. Polohe v miernom polosede a v ľahu na chrbte by sme sa mali vyhýbať pre možné riziko závažného poranenia hrádze, dlhšieho pôrodu, väčšej bolesti, väčších zmien srdcovej frekvencie dieťaťa a vyššej miery potreby prevozu na JIS,“ píšu autorky článku pre potreby pôrodných asistentiek, ktorý sumarizuje viac ako 70 relevantných zdrojov (štúdií, metaanalýz, systematických analýz, prehľadov, experimentov atď.).

Vybavenie pôrodnej miestnosti

Gynekologické lôžko ("koza") uprostred miestnosti automaticky láka si ľahnúť. Stoličky, gauč a rôzne možnosti opory naopak inšpirujú k pohybu a vertikálnym pozíciám. To, ako pôrodnú miestnost vybavíme, ovplyvní, ako sa tam bude ženám rodiť.

prakticky a pohodlne = podpora pôrodného procesu

  • Sprcha, v ideálnom prípade vaňa
  • Závesné lano/šatka
  • Pôrodné stoličky
  • Lopty, sedacie vaky
  • Pôrodný gauč / manželská posteľ
  • Pôrodne lôžko - k dispozícii pre komplikované prípady, na chodbe, v sklade, v rohu alebo za plentou, mimo centra pozornosti

„potrebujeme pohodlie pre ženu a komfort pre zdravotníkov.“

Prečo sú tu všade tie kozy?

Nevieme, prečo se v Čechách a na Slovensku nazýva pôrodné lôžko „koza“. Možno preto, že strmene vyzerajú trochu ako kozie rohy? Čo si myslíte vy? Každopádne, my hovoríme #kozavon!


Od októbra 2023 pomáha nadačný fond Propolis33 nemocniciam vytvárať prostredie, ktoré aktívne podporuje fyziologický pôrod. Do českých a slovenských pôrodníc dodáva pôrodné gauče a organizuje interaktívne školenia o ich implementácii. V spolupráci s Fakultnou nemocnicou Ostrava spustili a realizujú osvetovú kampaň, ktorá informuje o výhodách vertikálnych polôh a pohybu u pôrodu. Počas prvého roka bola pôrodnými gauči vybavená polovica českých pôrodníc.

„Gauč je pohodlný nielen pre rodiacu ženu, ale aj pre personál. Nemusíme sa tak krčiť pri nahrievaní hrádze ako pri pôrode na žinienke a šetríme naše kríže. Ošetrenie drobného poranenia sa tiež dá bez ťažkostí zrealizovať na gauči.”

– kolektív lekárov, FNsP J. A. Reimana Prešov

„Gauč je veľmi variabilný, výhodný z hľadiska zmien polôh a vďaka príslušenstvu si môže každá žena nájsť tú „svoju" polohu či už na pomalé predýchanie vlny kontrakcie alebo následne na oddych, načerpanie síl na ďalšiu vlnu. Najkrajšie sú však tie prvé chvíle s bábätkom, ako si vie celá rodina užívať vzájomnú blízkosť, kontakt a naplno vychutnať ten jedinečný moment zrodenia nového života.“

– MUDr Barbara Richterová Frivaldska, FN Prešov

„Prvé dieťa som rodila na koze, a hoci bolo všetko v poriadku, stále si pamätám, aké strašne ťažké bolo tlačiť poležiačky na chrbte. Druhýkrát som rodila na gauči a bolo to úžasné. Úplne najlepšie mi robilo pohupovanie na hojdacom dieli. Škoda, že tu gauče neboli skôr!“

– klientka FNO

„V 1.d.p. si rodiace ženy vedia vďaka gauču komfortnejšie zaujať úľavové polohy, gauč tiež vytvára pohodlnejšie prostredie pre sprevádzajúce osoby. Počas pôrodu sa niekedy ženy trošku sťažujú, že je gauč mäkký, že sa nemajú poriadne o čo zaprieť. O pár dni ale budeme mať vedľa gauču madlo a tiež ukotvenie reboza na zaves do stropu.”

– pôrodná asistentka, FNsP J. A. Reimana Prešov

„Ženy veľmi oceňujú komfort a možnosť striedať polohy počas aktívnej fázy pôrodu a v neposlednom rade si po pôrode s manželom a bábätkom užívajú bonding v pohodli ako doma 🙂 a my lekari a PA vieme oveľa lepšie pracovať so ženami, vieme im ukázať rôzne polohy, máme lepší prístup k hrádzi počas nahrievania a šetríme naše kríže. Ošetrenie drobného poranenia sa tiež dá bez ťažkostí zrealizovať na gauči.”

– kolektív lekárov, FNsP J. A. Reimana Prešov

"Výhody, ktoré prakticky vnímam: možnosť v 1.dobe pôrodnej rôznych polôh - polohovanie; pohodlnosť pre ženu a aj jej partnera (či dulu); možnosť natáčať ctg záznam aj na gauči - v blízkosti neho v polohe, ktorú si žena na ňom vyberie; možnosť si vybrať intuitívne polohu pre pôrod v 2.dobe pôrodnej - toto je základ! Aby si žena hlavne pri pocitoch na tlačenie vybrala takú, ktorú cíti, že je v nej dobre a príjemne a že môže si tieto polohy skúsiť tesne pred pôrodom a môže si intuitívne vybrať."

– dula Tatiana Baníková

#kozavon a gauč dovnútra

Pôrodný gauč je napr. vo Veľkej Británii obľúbenou súčasťou výbavy pôrodných centier. A my to chápeme. Gauč nás baví pro intuitívne použitie pre ženy aj personál, pro prirodzené zapojenie partnera / sprievodu a aj preto, že je rodina po pôrode hneď spolu.

Moderné pôrodne lôžko:

  • Ponúka veľkú variabilitu a množstvo nastavení opierok a madiel, ktoré umožňujú pohodlne zaujímať vertikálne polohy
  • Komfort pre zdravotníkov, dobrý prehľad pri ošetrení
  • Nastavenie je komplikované, nie je samozrejmé
  • Výška obmedzuje prirodzený pohyb ženy medzi podlahou a lôžkom
  • Obmedzuje výber polohy
  • Vedie k preferencii polôh v ľahu a polosede
  • Implikuje pasívnu rolu ženy

Pôrodný gauč:

  • Jednoduchý, ľahký, variabilný
  • Jednoduchá a rýchla zmena tvaru
  • Prestavať diely zvládne aj laik
  • Dosť nízky pre ženu, dosť vysoký pre komfort zdravotníkov
  • Podporuje aktivitu a pohyb
  • Vedie k voľbe rôznorodých polôh - predklon, záklon, bok, hojdanie atď.
  • Stavia do stredu pozornosti ženu
  • Nemá madlá na zapretie alebo priťahovanie (ale je možné nahradiť madlom na stene), nehodí sa na riešenie niektorých komplikácií.

Kde si môžete pôrodné gauče zakúpiť?

Radi by ste gauč zakúpili, ale potrebujete pomôcť?

doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA

prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky FNO

Ako sa na gauči ošetruje pôrodné poranenie?

Ľahké poranenia, oderky, prehľadné ruptúry a epiziotómie je možné ošetriť priamo na gauči. Na zložitejšie šitie sa privezie pôrodné lôžko. Ruptúry tretieho stupňa je každopádne nutné ošetriť v anestézii na operačnej sále, bez ohľadu na to, či žena rodila na gauči, alebo na „koze“.

Ako sa na gauči rieši krvácanie?

Pri krvácaní je na klinickej úvahe lekára, či bude ženu ošetrovať na gauči, alebo či sa žena presunie. Mnohé úkony je úplne bezpečné vykonať na gauči, ale rýchly presun na pôrodné lôžko, hneď v úvode riešenia komplikácie, je v záujme bezpečnosti tiež možný. Záleží na organizácii každého pracoviska. Je to veľmi individuálna komplikácia, nie je možné podať paušálny návod.

Je gauč pohodlný aj pre personál?

Niektoré pôrodné polohy, v ktorých žena na gauči rodí, môžu byť pre personál menej pohodlné. Musí totiž k žene pokľaknúť, alebo sa viac skloniť. Niekedy zdravotník poslúži aj ako opora pri tlačení či pri hľadaní vhodnej polohy rodičky. Uľaviť môžu rôzne pomôcky, ako sú sedátka, podložky či kľakátka, alebo sa pôrodná asistentka môže posadiť na stranu gauča. To isté platí pre kontrolu pôrodného poranenia a jeho šitie či pre riešenie niektorých komplikácií po pôrode, ako je napríklad krvácanie. Väčšinu situácií je možné veľmi dobre zvládnuť na gauči a nespôsobujú v praxi zásadné problémy. Pokiaľ to situácia vyžaduje, je možné kedykoľvek naviezť do izby štandardné pôrodné lôžko, ktoré by malo byť k dispozícii.

“Vďaka zameraniu medicíny najmä na patologické stavy niekedy strácame spojenie s prirodzenosťou a s jednoduchými podpornými technikami, ktoré pôrod a následné procesy urýchľujú, uľahčuju a znižujú riziko komplikácií. Som veľmi šťastný, že sa nám podarilo dosiahnuť takú úroveň, že máme kapacitu zamerať sa opäť na tieto prirodzené aspekty ako je bonding, svetlo, prostredie, slobodná voľba polohy pri pôrode, pôrod na gauči, budovanie centier pôrodnej asistencie. Teší ma, že aj ja môžem byť súčasťou týchto pozitívnych zmien. Som presvedčený, že tieto „jednoduché“ veci sú dôležitým aspektom medicínskej starostlivosti.”
MUDr. Peter Kaščák PhD.FN Trenčín

PÔRODNÉ GAUČE V ČR & sk

Pôrodné gauče majú a ŠKOLENIE o implementácii pôrodných gaučov a aktívnych vertikálnych pôrodných polôh do praxe sa uskutočnilo v týchto pôrodniciach v Českej republike a na Slovensku:

Trenčín, Stará Ľubovňa
CZ: Čáslav, Děčín, Havířov, Cheb, Chomutov, Jindřichův Hradec, Karviná, Kolín, Krnov, Litoměřice, Most, Nymburk, Ostrava, Pelhřimov, Písek, Plzeň, Praha U Apolináře, Rakovník, Svitavy, Šumperk, Teplice, Ústí nad Labem

PÔRODNÉ Gauče NÁJDETE aj V TÝCHTO PÔRODNICIACH:

Prešov
CZ: Česká Lípa, Frýdek Místek, Hořovice, Náchod, Opava, Praha Bulovka, Roudnice nad Labem, Slaný, Strakonice, Vyškov, Zlín

AKO ŠKOLENIA PREBIEHAJÚ?

V mene fondu poskytujeme bezplatné školenia na podporu pracovísk, ktoré vychádzajú v ústrety potrebám žien. Prebieha formou 2 - 3 hodinového seminára, ktorý obsahuje teoretickú aj praktickú časť. Preberieme historický kontext vývoja pôrodných polôh a súčasné vedecké poznatky; aké pôrodné polohy podporujú fyziológiu; porovnáme pôrodné lôžka a pôrodné gauče vrátane toho, prečo a ako môže gauč podporiť ženu pri mobilizácii a vertikalizácii počas pôrodu. Nevynecháme ani úlohu pôrodnej asistentky a ďalších zdravotníckych pracovníkov, širšie možnosti zapojenia manžela a duly do pôrodného procesu a všetky praktické aspekty práce s gaučom - údržbu a starostlivosť. Školíme ako tím duly a pôrodnej asistentky a veľmi radi prídeme aj k vám, ak máte gauč a chceli by ste podporiť jeho úspešnú implementáciu na vašom pracovisku.
Lilia Khousnoutdinovazakladateľka NF Propolis33

„Keď som skúmal etnografické práce o kultúrach juhovýchodnej Ázie a Melanézie, v žiadnej sa nevyskytovala poloha na chrbte. A tých kultúr boli desiatky.

Vždy sa jednalo o polohu v sede, na bobku, na štyroch. Ženy sa väčšinou opierali o pilier, stĺp alebo sa o niečo rukami zavesili. Z hľadiska personálu a zdravotnej inštitúcie má poloha na chrbte svoje výhody, ale nemá zmysel z hľadiska aktérov, o ktorých počas pôrodu ide - teda o ženy a dieťa.“

- martin soukup -

antropológ

„Naše skúsenosti po 3 mesiacoch užívania 2 pôrodných gaučov, na ktorých prebehlo už 100 pôrodov, sú jednoznačne pozitívne.“

Prekvapilo ma, aké ľahké bolo nahradiť gaučom pôrodnú posteľ a ako dobre bol personálom aj rodičkami prijatý.

Medzi jasné výhody patrí jeho variabilita, lepšia podpora v zaberaní prirodzených polôh, aktívnejšie zapojenie rodičky a sprievodu a možnosť spoločného odpočinku po pôrode. V niektorých situáciách je gauč pre personál menej pohodlný, niekedy chýba madlo a na riešenie niektorých stavov musíme občas naviesť pôrodnú posteľ. Prevláda spokojnosť.

- Ondřej Šimetka -

prednosta GPK FN Ostrava

Počas aktívneho pôrodu sa žena môže voľne pohybovať tak, ako si sama praje a môže sa riadiť potrebami vlastného tela.

Ja som odchovaná Janet Balaskas, autorkou konceptu "aktívneho pôrodu", ktorá zmenila prístup k pôrodom v Británii a po celom svete. Kľúčovou myšlienkou je zmena pôrodnej polohy - zdvihnúť sa z polohy na chrbte. Zmena v zmysle slobody, že si žena sama vyberá polohu, v ktorej porodí. On jej síce nikto zmenu polohy nemôže zakázať, ale bez podpory to najskôr sama neurobí.

- Lilia Khousnoutdinova -

zakladateľka NF Propolis 33

Vzniklo za podpory NF Propolis33

Kontrolované:

  • Magdalena Ezrová
    prezidentka Únie pôrodných asistentiek UNIPA, členka komisie pre pôrodnú asistenciu

Konzultované:

  • Ondřej Šimetka
    prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky, Fakultná nemocnica Ostrava
  • Peter Kaščák
    prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky, Fakultná nemocnica Trenčín

Podporené: